氏名* 姓 名

フリガナ* 姓 名

所属*

郵便番号*（例 123-4567　半角数字で）

都道府県* 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

住所*

マンション・ビル

電話番号*

ファックス番号

E-Mailアドレス*
（控えメールが送信されます）
yahoo！（ヤフー）のフリーメールをお使いの方および携帯メールの方へ
登録完了メールが文字化けを起こす可能性があります。yahoo！（ヤフー）および携帯メール以外のメールアドレスをご使用下さいますよう、よろしくお願いいたします。文字化けの際は、事務局までメールにてその旨、ご連絡ください。

所属団体*
東北動物実験研究会
日本実験動物技術者協会（東北支部・奥羽支部）
日本実験動物学会
その他
（いずれかの□に印をつけて下さい　※複数可）

Cafeランチセミナー*（500円/1日）（1,000円/2日）
12日（金）に申し込む 13日（土）に申し込む 12日（金）および13日（土）の両方に申し込む 申し込まない
（どれかの○に印をつけて下さい）

合同懇親会*（6,000円）
参加する 参加しない
（どちらかの○に印をつけて下さい）

◆Cafeランチ、合同懇親会参加希望、の方へ
　　　　　　Cafeランチセミナー費・合同懇親会参加費を
　　　　　　12月1日まで下記口座までお振込みください。

◆振 込 先 ： 山形銀行大学病院前支店
　　　　　　口座名：第25回東北動物実験研究会
　　　　　　預金種目：普通預金　　口座番号　651109

◆Cafeランチセミナー費・合同懇親会費
　　　　　　Cafeランチセミナー費：５００円／１日、１，０００円／２日
　　　　　　合同懇親会費　　　　：６，０００円

備考